今年7月初，经爱必生国际医学中心帮助，本人有幸到慕尼黑大学皮肤病医院进修学习，由于文字，语言和饮食习惯的差异，最初的适应是相当困难的；好在有许多领导，朋友及同事的大力鼓励，最终坚持下来了。3个月时间匆匆，但却大开眼界，感悟良多，收获颇丰。

百万人的村庄---慕尼黑

慕尼黑位于德国南部的阿尔卑斯山北麓的伊萨尔河畔，是德国南部第一大城，德国第三大城市，是德国主要的经济、文化、科技和交通中心之一，也是欧洲最繁荣的城市之一。慕尼黑被列为全球城市，是生物工程学、软件及服务业的中心，拥有宝马（汽车）、西门子（电子）、安联保险、慕尼黑再保险（Munich Re）、MAN AG（卡车制造）、MTU Aero Engines（飞机引擎制造）、Krauss-Maffei（注模机制造）、Arri（照相机和照明设备）、英飞凌（半导体，总部位于郊区的Neubiberg）、等大公司的总部。此外，麦当劳、微软、思科、雅培（Precision Plus）等许多跨国公司的欧洲总部也设在慕尼黑。慕尼黑也是欧洲主要的文化中心之一，是理查德·施特劳斯、卡尔·奥尔夫等许多杰出作曲家活动的领地。全市有20多座歌剧院、剧院，是世界著名的音乐之城。建于19世纪初的巴伐利亚国家歌剧院是世界一流的歌剧院。著名的出版业如南德意志报、巴伐利亚信使报、焦点杂志、贝塔斯曼集团的总部均坐落在慕尼黑。1900年，列宁创办的全俄马克思主义的秘密报纸《火星报》创刊号就是在慕尼黑出版的，现在慕尼黑已是欧洲最大的出版业中心，其规模仅次于纽约。位于伊萨尔河上的德意志博物馆，是世界上最大、最古老的科学博物馆之一，分为航空航天博物馆和交通博物馆。该市还拥有多个知名的美术馆，其中包括特雷吉因路的老绘画陈列馆、新绘画陈列馆、现代艺术陈列馆（因收藏毕加索等大师的作品而享有盛誉）。老绘画陈列馆收藏了从14世纪到18世纪欧洲大师们的作品，反映了4个世纪以来维特尔斯巴赫家族的折中主义趣味。慕尼黑一贯以世界顶级的生活品质著称，根据2007年Mercer HR Consult的调查，它在全世界生活品质最高的10座城市中排名世界第8。每年十月初的慕尼黑啤酒节是世界上最盛大的民间节日之一，每次有来自世界各地的五百多万宾客来此欢度这一盛大的节日。这里有世界上最早的啤酒厂、第一所啤酒大学、最大的啤酒吧，人均饮用啤酒量也是世界第一。故有人说慕尼黑人脑袋里装的是哲学，肚子里盛的是啤酒。高度发达的慕尼黑同时又保留着原巴伐利亚王国都城的古朴风情，这里风景优美，文明而优雅，富裕也安全，因此被人们美其名曰百万人的村庄。

市政广场

新天鹅堡

宝马博物馆

市中心的lsar河

卓越的大学及医院

慕尼黑大学始建于1472年，是德国历史最悠久、文化气息最浓郁的大学之一，学校于2006年10月被选为德国3所精英大学之一；其在世界上也是有相当学术地位，从它拥有30多位诺贝尔奖获得者便足知其的伟大成就；其医学院也成绩卓越，第一台X-光机的发明者，梅毒血清诊断实验发明均在这里。大学医院床位2300张，9000多个在医疗、护理、医院管理、技术和设备维护领域的工作人员，照顾来自院内44个不同诊所、研究机构和部门的病人。32个跨学科中心提供最高专业级别的个体化医疗服务，来自不同医疗领域的专家密切合作，为病人提供最有效的诊断和治疗。而慕尼黑大学的皮肤病及过敏反应学诊所（klinik and poliklinik）独立成院（以下简称皮肤病院），有4个病区（2个皮肤内科，1个皮肤外科，1个院长的私人病区），设有过敏反应科(中心)，光疗科（中心），激光美容科，毛发科，皮肤肿瘤科，静脉科（phlebology），直肠科(proktologie)等多个临床学科以及数个相应的医技学科，员工大约为300名左右，其中专科医师60多名，教授11人，有150张左右病床。每年的门诊量8万人次，年住院病人5千人左右，不少病人来自其他国家，具有国际化的特色。前任院长Otto Braun-Falco教授曾于1977年至1982年间担任国际皮肤科学会和国际皮肤科联盟两个组织的主席，现任院长Thomas Ruzicka教授2004年始担任国际皮肤科学会副主席；显示其学术水平和临床诊疗技术在欧洲甚至全世界都有相当高的地位。

慕尼黑大学

慕尼黑大学医院住院大楼

优良的医疗环境

走近医院，即被其优美环境吸引，大片绿地中古朴庄严的建筑，参天的大树下透过缕缕的阳光，小动物时时在草地上奔跑，空中的鸟儿在歌唱，小道上偶见穿病人服的患者在漫步，一派安详、平和的景象。走进院内，虽然不少建筑已有100年以上，但内部装修相当上档次，不仅干净，整洁，舒适，人性化，而且富有艺术和美感；病房除常规用房外，每个病区还有新入院病人休息室，图书室，咖啡间，祷告室。病人出院后，病床，柜凳子全都拿出去清洁，消毒并包装好；待新病人来了才打开用。门诊诊室门平时一直处于关闭状态，诊室后通道相通并装备有各种办公设备和文献资料，病人进诊室后便关门，医生与病人可进行充分的深入交流，其余的病人在外安静地等医生一个个地叫。其二是医患关系和谐，德国的医保制度介于英美的全民免费医疗与我国的制度之间，病人不必排队等很长时间才能看专科，一早自行到医院挂号即可看病；但必须在10点钟前挂号，因为保证诊病质量，医院每天只挂2个钟号，且告知病人平均等待时间为4-5小时。医生，病人见面时都互相问候，握手，结束时总是互相致谢，祝福。查房时遇到病人情绪差，医生便一边拉着病人的手，甚至一边抚摸病人的头或肩，一边交谈安慰。而且，不得不提的医院是“三无”医院，没有保安，没有收费处，没有药房；本人住的大学生公寓，那里也没有管理人员和保安，但仍十分安全卫生。

大学医院门

病人入院接待室

医院花园

严谨的临床工作程序

医院切实重视临床工作，由于是大学直属医院，科研，教学任务很重，但他们仍把临床病人放在第一位。一个病区大约3个住院医师，一来新病人，3个医生通常一起去接收，一人问病史，1人准备各种文件，1人查体及取标本；值得一提的是查体时医生亲自为病人脱鞋袜，查完体后又亲自为病人穿上；收集完所有资料，然后等上级医生查看病人，做出初步诊断，才下医嘱。而当天教授必须看新病人，而且是一次全面的问诊和查体，并进一步修正诊断和治疗方案。周一到周五早上都有教授查房，且每天都由护士为所有病人换擦外用药。在门诊，病人挂号后，先由病案员整理病例资料，包括病人的一般信息，以前的诊治资料的扫描，一份纸质资料交医生，同时录入电脑系统一份。医生叫病人进诊室前往往先在电脑上查阅病人的资料，心中有数后才见病人。医生常常在一起讨论有疑问的病例；并有序地转到专病专科门诊；专病门诊由高年医生出诊，但一旦有病人提出疑问和要求，医生便打电话请有本病专业特长的教授来会诊，一般每天一个教授会被叫来5，6次，总是随叫随到，马上就到；教授来对病情做出明确诊断，并提出治疗方案和向病人进行耐心解释。如此科学的团队工作程序从而保证了医疗高质量。

浓厚的学术气氛

医院学术气氛特别浓厚，早上8点上班，一直到中午12点半，每周一到五12点30分，便是每天雷打不动的“病例讨论会”。主要对门诊疑难病人进行全院会诊，在医院的专门会诊室进行，一般由院（所）长主持，在院教授和医生均参加。流程是，首先是汇报病史并陈述主要问题，包括诊断和治疗等方面；现场查看病人；教授询问相关病史和检查结果；提问低年资医生，主要是关于初步诊断和诊断依据，以及有关的最新进展；最后由院长教授点评。然后是中餐时间，饭后马上又在教室有学术讲座，此具有机动性，主要安排临时访问的学者介绍其主要研究结果，时间半小时左右；经常有讲者和听众之间的互动式回答，有时会出现激辩的场面。接着是下午的临床工作。本人这次刚好赶上慕尼黑大学2年一次的“皮肤病性病继续教育周及学术大会”，该会由慕尼黑大学皮肤病院创立并一直主办，今年是第24届，成为该医院扩大影响的一个品牌。会议突出实践性知识这一特色，集中介绍皮肤科领域的诊断和治疗进展，而淡化基础研究。皮肤病医院关门一周，全体人员参加学习，主会场设在慕尼黑市交响乐大厅，来自英，法，德等大批知名教授进行了一个星期的精彩演讲；他们的演讲充满激情，睿智和幽默，常常引起一阵阵经久不息的掌声；400欧元的注册费加上一些单场的另外单独收费，价格不菲，但听众甚多。还有“慕尼黑国际实用皮肤病夏季学术会议”，明年7月是第4 届，大会主席Ruzicka教授表示热情欢迎中国医生参加。

精益求精的专业技术

德国人以严谨著称，在临床工作上更是表现出精益求精，许多皮肤专科诊疗技术国内也有开展，但是他们做每一项技术都近乎完美，小到一个小器械的改进，大到整个流程框架的设计，都让人感受到那种追求极致的过程。比如光疗科（中心）开展了MED、MMD、MED-311、IPD、MPD、MTD、photopatch等一系列全面的光检测试验，且由技师操作，报告由医师读结果并签名；在治疗上也具有UVA、UVA1、systemic PUVA、bath PUVA、paint PUVA、NUVB、photosole、UVA+UVB、PDT、ECP（extracorporeal photopheresis）等各种光疗类型；既有高新的ECP，又把PUVA做到精（包括自制光敏剂、不同的外用方式等）；对于PDT疗法，他们同时配有特制的冷却喷雾机，一方面减轻病人治疗痛苦，同时也提高了疗效。在过敏反应科（中心）开展了prick test、皮内试验、patch test、血清特异性IgE检测、淋巴细胞转化试验、药物过敏检测以及药物激发试验（provocation test）；尤其是后者，由于其高风险，鲜有医院开展，但在此却是常规项目;并开展了多种抗原的特异性脱敏治疗。所有的人体试验，还有不同年龄段的特殊区别，均由医师操作和读取报告。相关器材小到一个lancet，大到patch试剂盒，都相当精致、好用；同时有一套设计完整的过敏原问卷调查表，由医师亲自询问填写。在毛发专科（Andrologie），除了采用毛发皮肤镜常规检查外，每个病人都要拔取三个不同部位头发在显微镜下进行毛发生长周期分析，用最直观的金标准判断脱发的类型；而对此看似很简单的实验，也有十分专业的拔发器械、标本盒和计数仪。科室开展DCP（二苯环丙烯酮局部免疫治疗）已十多年，积累了大量完整的临床资料，且每次随诊和治疗均由医生亲自操作，说明此疗法对于重症斑秃的治疗确有疗效。前额纤维化性秃发（Frontal fibrosing alopecia）、红苔藓性毛囊炎（Lichen ruber folliculitis）二种病常常被诊断，而在国内极少，可能有漏诊。另外，他们十分重视皮肤病理诊断，常常一个病人一次取活检3-5处便是佐证，且用环钻（punch）取皮损活检，相当方便快捷。血清学实验的项目非常齐全，除本院的检测外，大学内有多个研究所也面向临床收标本，开展一些高尖项目为临床服务；顺便提及的是其自身抗体系列检测，已分类有天疱疮组、类天疱疮组、疱疹样皮炎组、血管炎组、红斑狼疮组、硬皮病组、皮肌炎组、干燥综合征组、抗磷脂综合征组等。一方面系统全面，另一方面也方便临床医生选择。当然，还有许多专科特色技术值得学习，在此不一一表述。如此等等每一个细节无不反映了他们在专业技术上勤于思索，不断完善地追求至善的精神。

PDT

patch实验室

ECP

毛发实验室

诚然，如果光从学技术角度出国，的确意义不是很大，因为现在中国几乎什么技术都开展，只是不够精；出国学习最大的目的在于学一种理念、学习发现不同的问题，学习别人怎么解决问题的能力，以及在临床工作中细心观察国外大医院相关学科成熟的运作模式，学习外国同行的工作态度和精神，学习更科学的临床思维方法。因此，从软实力上讲，差距是相当大的，虽然一些与体制和文化有关，短期无法复制，但明白差距在哪也许是进步的必要条件。

最后，想说的是，德国人走路都很快，刚到慕尼黑时友人便特地告之上电动扶梯要站右边，因为左边是留着一条路让别人跑上去的，果然，每次都会见到有人跑上去。在公园，在周末的大街上，总是见到的许多奔跑的德国人。

德意志人（日耳曼），一个始终在奔跑的民族！

作者：李俊杰：东莞市人民医院皮肤科主任、主任医师、皮肤科学医学硕士

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