一、美国医疗体系

入科前，美方也很重视，院方的一位副院长专门介绍了美国的医疗体系及医院的人员结构及布局，再结合私下和一些医生的沟通和了解，初步对美国的医疗系统有了些认识。

在美国，医疗团队有以下人员组成：Department Chief(相当于国内的主任和医疗组组长)，Attending Physician(主治医师)，Fellow(为住院医与主治医之间的培训阶段，一般3年，个人认为相当于国内的专科培训)，Resident(住院医，第一年叫intern ,以后都叫Resident)，所有医生的ID下方均标有（MD），Physician Assistant（PA）（医生助理），Physician Assistant（PA）cont’d，Nurse Practitioner（NP）(NP是一种有处方权的的护士，国内目前没有)，Registered Nurse（RN）(注册护士，相当国内的护士)，Medical Assistnat（MA）（相当于国内的外勤）。

美国医生是怎样“炼成”的？在美国做医生需要经过一下几个阶段，先上4年其他专业的本科，毕业后想做医生的需要在医院或诊所做一段时间的志愿者（这是为下一步申请医学院提供一份有优势的简历），接下来申请医学院，一般需要4年，毕业后两种选择：

1、PA（医生助理）

2、Residency（住院医师培训）。Resident需要通过职业医师考试，再MATCH医院，双向选择，骨科Residency一般需要5年，Residency期间要非常辛苦：外科Resident需要早上5点起床一直工作到下午7点，内科医生稍轻松一点，工作时间为早上6点到下午7点。Residency毕业后 相当于国内的博士研究生学历，美国没有硕士研究生这个阶段，毕业后的职业选择方向：

1、Fellow，

2、医学院当老师，

3、家庭医生。

想在大医院做专科医生需要再经过Fellow（相当于国内的专科培训）的阶段，骨科一般需要1—3年。Fellow结束后就成为了Attending Physician，即可独立行医，成为专科医生，专科医生的收入远远超过家庭医生的收入。美国医生的专业职称分为：

Attending Physician（主治医师）、

Fellow

住院医，第一年叫intern ,以后都叫Resident。

Attending Physician就是最高的专业职称

Department Chief(相当于国内的主任和医疗组组长)只是行政职务，美国骨科医生的平均年收入大约42万美元。

美国国籍和持有绿卡的人大都有保险，所以患者就诊时只需要提供个人的保险号即可就医，医院后期和保险公司结算，个人支付部分账单会寄回你的住处，但个人支付比例非常小，由于美国有严格的个人信用制度，很少会出现逃费现象。

二、工作时间表

Boston早上4点30左右天亮，所以，每天的作息时间表是：4：30起床，5：20出发，坐第一趟地铁，6：10分到医院，开始一天的工作。

周四大讨论，6：15开始，新病例讨论，术后病历回顾，文献学习，每个专业学习一篇（脊柱，关节，创伤，小儿，运动医学），最后由各专业的Chief做总结，老美还是很认真很拼，这一点值得我们去学习。

文献学习

三、医院概况

塔夫茨医疗中心医院的病房集中统一管理，除各种ICU及个别科室外，科室无固定病房，整个病房医院统一调配，外科住院部主要分布在4楼，需要刷卡才可以进入，正对入口有一个家属和患者见面室，布置的温馨而整洁。他们有一个专门的急重症病人的抢救小组，病人出现紧急情况，这个小组会先于主治医生，第一时间到达，这种模式据我了解国内目前应该没有，我个人认为这或许和他们病床数较少，病人住院周期短有关，是否我们可以借鉴有待于进一步考究。

由于美国医院对患者隐私的保护，我们外科Observer主要的学习场所是手术室和门诊，那么我简单介绍一下这两个地方的情况：

手术室：医院共有23个手术间，分布在两个区域：NORTH OR 和FLOATING OR，大致格局一样，入口有手术病人准备室（reception room），这里家属可以陪同等待，这个区域也是手术医生，麻醉师，手术护士共同和患者及家属谈话签字的地方。手术室（Operation Room OR）各式各样供选择的口罩，帽子，各种各样的一次性耗材……（一方面体现美国Very rich，另方面显示美国医疗费用占比逐年提高的原因……）。经过一个狭窄封闭通道进入手术区域，各种手术物品分类摆放，高值耗材放置在专用储物柜，取出时需要输入所取物品信息，并且需要取者输入指纹……刷手池较人性化，感应龙头向内，刷手时不易溅湿刷手服，手刷均是一次性，分两种，一种含碘，一种不含碘，根据术者自己需要使用，两种均可……（充分体现老美还是very rich）。每个手术室均贴有患者信息核对要求，相当于咱们天朝的“三查七对”。老美很认真，手术开始前，所有人停下手中的活大声读出患者信息及手术名称，术者，麻醉，护士均回应通过，手术正式开始，虽然有些浪费时间，但也是老美的可取之处，每个手术室均有独立的音乐播放机，根据患者或术者喜好播放不同类型的音乐，这些人性化的设计还是值得提倡的。

门诊：医院的门诊空间着实很小，比较起来，国内的门诊大厅要高大上很多。我想原因可能有以下几点：

1.国内病人量要大得多，预约制不是很完善。

2.老美病人量要少很多，预约制做的很到位。

分诊专业细分还不错，候诊区几乎无人，每个病人都是预约好时间，提前5分钟左右到达，看完走人，并且做好下次就诊预约，所以永远看不到病人等待拥挤的场面，这点咱们也逐渐在实施细化，应该会有进步改善，这些工作需要大量工作人员去做，一个专科门诊协助医生去做这些工作的人员大约有6—7个，每个医生半天看10个以上病人就算多。

门诊还有一个术后病人专门的门诊康复室，地方不大，但器械齐全，有大约4—5名康复训练医生和护士，保证了病人的后续治疗，国内某些医院也在做这些工作，希望可以找出合适的模式逐渐普及应用。

四、个人学习

Mr braun 是我前2周的导师，手术做的非常漂亮，人也非常热情。Mr riesenburger是我参观手术的另外一个老师，显微镜下的腰椎微创手术，做的干净利落，特别认真，每一步都很详细的讲解，很怕你听不懂，着急的上手比划。

美国医生确实非常认真及人性化，麻醉前特殊情况下（如未成年人）家属可以在手术室里短暂陪伴，这样非常有利于稳定病人的情绪，这一点值得我们借鉴，每一台手术均有严格的术前规划，每一台脊柱手术均备有磨钻，神经电生理监测，各种各样的手术器械，真是武装到了牙齿，有时手术器械台可以放到两层，所有手术巾、手术衣均是一次性的，各种各样的无菌手套，不停的更换手套，有时一台手术可能更换2-3次手套，一支无菌MARK笔画一下就直接扔掉。

每台脊柱手术均在显微镜下进行，也非常注重微创、责任节段的减压，虽然有些观点和国内的主流不是很相同，但手术做的还是非常漂亮的，我们需要“求同存异，取长补短”。学习的过程往往是理念重新洗牌，再次整合的过程，值得我们反思的东西很多，OLIF，XLIF，DLIF，PELD，通道技术，经皮技术等等均是欧美人搞出来的东西，国内目前如火如荼，经过大量实践证实确实也是微创，安全，有效。但我所了解的几家较有名的医院并未热衷于此，甚至还未开展。

美国医生也确实有高手，电钻置椎弓根螺钉、强直性脊柱炎矫形翻修截骨，有幸与北美主席Dr Woodard教授近距离交流。

有幸参观一台达芬奇机器人手术，主刀医生非常友好，让我在镜下参观了一下，三维立体结构，非常清晰，医生通过台下手和脚的灵活配合操纵机械手臂，整个手术非常流畅。

总之，国内手术的水平总体来说不比老美差，某些方面甚至优于老美，但美国医生的规范、认真、严谨非常值得我们去学习。另外就是一定要学好英语，掌握好英语，相当于另一个世界的大门向你敞开，你可以随心所欲的和不同的思想、不同的理念进行碰撞，更好的进行沟通，开拓自己的眼界。

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