2015年11月9日—11月23日作为“225卫生人才工程”培训计划内容的一部分，我们一行16人赴美接受Advanced Hospital Leadership Training Program at UC Davis项目培训两周。第一周是在培训的承办方UC Davis学习，上午集中授课，提问交流，下午到医院及相关科室实地考察，使我们基本上了解了以UC Davis为代表的美国公立大学及其附属公立医院医疗系统的管理构架；医学教育情况；住院医规范化培训；临床转化医学的最新研究成果；以及医院电子信息系统。第二周我们按学科类别个体化安排，比如我就去到了UCSF的妇科和肿瘤放疗科，并与他们的专家进行了面谈交流。我们还通过参观访问一家华人医生开办的家庭医生诊室、华盛顿社区医院、老兵医院、Kaiser医疗健保体系、UCSF医院和斯坦福大学附属医院，初步了解美国的各类医疗机构及医保体系。

美国的医学教育培养模式

一是学校里的医学教育，一个是医师培养和训练。获得医学博士MD是美国行医的一个基本要求，与我国的医学博士不同，我们研读的PHD是具有研究性质的博士。美国医师从最基本培养和训练一直到很专业专科医师培养，一步接着一步，分5个层次和阶段培养，最后培养出合格医师。

1 医学院（Medical school）

美国医学院并不直接从高中毕业生中招收学生，而是大学毕业，获得学士学位的人中，有志成为医生的人中进行招考，其大学中所学专业多数是和医学有一定关系的专业，如生物学、生化等专业，每年大约只有5%的大学毕业生可以进入医学院继续学习。入学注册后，学习的课程分两部分，临床前期（pre-clinical）和临床期（clinical），两部分所站比重大致相当。临床前期由基础科学课程组成。临床期在教学医院（teaching hospital）完成,在此期间医学生全天在医院实习，在不同科室轮转，与住院医师工作相当，在医师的监督下采集病史、查体、进行各种操作等，要求在所实习的教学医院所有科室都要进行轮转。完成4年的学习后授予医学博士（Doctor of Medicine，M.D.)，

2 实习医师（Internship）

在大学本科教育的最后一年，学生选择专业作住院医师。大学后的实习医师时间是独立的，为期一年，完成一年的实习期后，在美国大多数州，可以获得一般行医执照。然而，由于大学后医学教育时间延长，现在医生实习医师期安排在住院医师培养的第一年。尽管实习医师整合到住院医师里，但是传统的轮转一年的实习医师期仍然存在。例如，神经科、眼科的住院医师内容不包括实习医师内容。

3 住院医师（Residency）

每个专业都有本专业的住院医师培训课程。期限长短和内容根据本专业的需要而定。一般3-5年，有的学科长达7年，例如神经外科。不包括从事研究的年限。如果要获得理学博士（PhD），要另外加1-4年。一般第一年是实习医师年，主要是在各州获得行医执照。高年资住院医师（Senior residents）指住院医师最后一年，有的称为住院总医师（chief residents），有的住院总医师延长一年来监督其他住院医师的医疗活动。完成住院医师后，不继续深造就当医生称为主治医师（attending physicians or attendings or consultants），如果继续深造，就进入专科医师（Fellowship）的培养。

4 专科医师（Fellowship）

在我国没有专科医师培养计划，一般都是到上级医院进修来完成的。许多高度专业化领域（四级学科）在住院医师培养后，还有一个正式训练才能成一名该领域的医师。例如内科住院医师后心脏专科医师、肿瘤专科医师等；普通外科医师后的心胸外科专科医师、整形专科医师、肿瘤外科专科医师等。专科医师培养一般1-3年，专业医师培训通常包括研究工作。

5 专业委员会的认证（Board certification）

内科医生或外科医生完成住院医师和可能完成专科医师的培训后为主治医师。主治医师必须经过专业笔试和口试后，通过专业委员会的认证。美国有26个专业委员会，各自的要求不一样。

美国的医疗机构

通过授课、提问和参观，我们比较系统地了解了以UC系统医院为代表的公立医院，美国公立医院规模很大，像UC Davis是一所拥有619张病床的教学医院，拥有8500名雇员，包括1200名行政事务人员，800名医生；一所新建的贝蒂埃伦摩尔护理学院，拥有国家的癌症治疗研究中心、神经系统发展研究中心、干细胞研究中心和当地的一级儿科和成人创伤中心，一所综合性儿童医院。作为一所临床医院，戴维斯医院被“美国新闻和世界报道”周刊评选为2015-2016年全美最佳医院之一，其医疗信息技术已被评为HIMMS第七级（医疗机构信息体系建设的最高级别），医院属非营利性质，只按服务水平收费，也常有不少帮助医学研究生教育来换取不收费的医疗项目，医院的全部收入用于医院的生存和发展。

美国私立医院也分为两种，一种是非营利性的，例如斯坦福大学医学中心，这所医院更拥有最优秀和卓越的医疗团队，共有1910名医务人员，另外有实习生和住院医生850名，还有将近1500名注册护士。医院共配有610张病床。斯坦福大学附属医学中心被公认是“全美最佳的十五间医院”之一，每年有近40,000名病患和20,000名住院病人在这里被治愈。另外一种则是营利性的，这些医院收费较高，但水平一般相当高超，以专科医院为多。

根据美国医院协会（American Hospital Association）数据，2009年美国共有5,795家医院，其中公立医院有1,303所，占总数的22.5%，私立非营利性医院有2,918家，占总数的50.4%，私立盈利性医院有998家，占总数的17.2%。另外还有444家精神病院和117家长期治疗医院，这两种医院从传统上讲很多是州和郡县政府设立的公立医院，近30年来有不同程度的私营化。所以，美国的公立医院大约占到所有医院数量的25-30%之间。

美国的公立医院主要由联邦、州和郡县三级政府出资设立。2009年，美国医院协会统计联邦政府有211家医院，州和郡县政府共有1,092家医院。根据2011年1月的统计，属于美国联邦政府的医院一共有241家。主要有三种，美国国防部（US Department of Defense）所属的医院，一共有59家，为143万现役军人服务；美国退伍军人事务部（US Department of Veteran Affairs）所属的医院，有153家，为将近2,300万退伍军人中符合条件的人员服务，是美国规模最大的统一管理的医疗系统；我们这次非常有幸地参观了位于旧金山湾区的一所加州规模最大的老兵医院，参观了他们的康复训练中心及急诊室，这所VA系统的医院也是斯坦福大学的附属医院，很多医生同时也是斯坦福大学的教授，虽然在这里行医其待遇可能不如一些私立医院，但是用讲课的Mark Holodniy教授的话来说，他们为能给对国家有贡献，为国致残的退伍兵提供医疗服务，充满了自豪感。良好的退伍军人医疗服务系统让我们很是感慨，还带我们到室外特别领路了一下由当地富人捐资修建的秘密花园，给那些伤残士兵享受加州阳光。

会员制的凯撒医疗集团：上世纪30年代美国经济大萧条时期，加菲尔德（Garfield）医师来到南加州小镇“沙漠中心”开了一家诊所，Garfield和几名工业家开始酝酿一种新型的医疗保险机构：工业集团每月为每名工人预付1.5美元工伤医保费用，同时集团从工人工资里扣除5美分转给Garfield的诊所，用于工伤以外的其他医疗费用。预付医疗费用会员制（Prepaid Membership）就这样诞生，后来该机构经不断发展，成为目前美国规模最大的医疗组织—凯撒医学集团。

凯撒医学集团在加州拥有近20家大型医疗中心，吸纳了超过600万名会员。集团医院不收治非会员（急诊患者除外），与其他保险公司没有业务往来。与其他医院和私人诊所不同的是，集团医院的收入是每年预付的，不会因为多出诊多治疗而盈利，因此会员越健康医院支出就越低。这样，医生的医德、医院的商业目标和患者的利益就吻合在一起。也正因为如此，集团非常强调预防为主，注重会员锻炼，在常见病多发病控制上进行了大量投入。

凯撒医学集团作为一个自负盈亏的非盈利商业机构是很讲究效率的。集团医院各科室都在同一幢大楼内（很像国内大医院），这样能节省支出，成本低于盈利性医院。尽管近年来美国医疗费用直线上升，但集团会员年费还是比保险年费低。去年美国总统奥巴马在推行全民医保时多次提到，要是全国医疗机构都像凯撒集团一样有效率，我们就不会有今天的医疗费用危机。从医师角度看，凯撒的专科医师比个人执业专科医师收入略低，但避免了经营诊所的麻烦，基本旱涝保收，另外医师退休后有终身养老金，综合比较差距不大。

一. 中美医学教育体制的不同：

近日有媒体报道，中国每年的60万医学毕业生中只有10万当医生，另外50万选择从事其他职业。一方面是社会对医生，尤其是优秀医生的需求量非常大；另一方面，却是医学人才大量“逃离”医学事业。这不得不让大家反思，中国的医学教育问题何在？不可否认，这与近些年来中国高校，尤其是中国医学院的扩招有很大关系，教育变成了一种市场经济行为，学校经费的获得取决于学生的数量，有的临床医学专业每年招生达千人以上，另外一个不容忽视的就是很多三年制的专科改制成5年制本科、还有一些教学基础极差的独立学院，民办医学院也没有门槛的招生，生源就不好，加上教学资源严重不足的，使得很多学生参与不了规范的实验课和临床训练。而这让合格的医学人才培养成果大打折扣，于是出现大量医学毕业生从事非医学职业的现象也就不足为奇了。

其实100年前美国也曾面临着同样的情况。当时，美国有100多所医学院校招生，招生素质参差不齐。直到上个世纪初，美国才下决心整顿医学教育，把招生的医学院减至100所左右，招生门槛抬高，并且按医疗市场需求设置实习岗位，使关乎于人类健康的医学教育成为精英教育。如斯坦福大学医学院每年对全球招生不到100名，我以前访问过的耶鲁也如此，不到一百名。医学院4年学习中，每个医学生需要参加由国家统一组织的两场考试，分别为stage 1和stage 2。stage 1通常是临床相关的基础知识，而stage 2则是医学临床知识考试，只有通过stage 2才可以申请医师执照。

目前，包括协和，湘雅等一些有百年历史的医学院，提出了医学教育要“高进、优教、严出”的标准，三基（基本理念、基本技能、基本知识）三严（严格的要求、严格的态度、严格的作风）的传统，目前湘雅的八年制的培养模式，就是精英教育的尝试，学生在获得本科学位后在进入系统的医学博士培养阶段，而其优秀者选拔到美国培养二年。“医学教育就是精英教育，也必须是精英教育。”协和医科大学校长增益新院士坚持这样的办学理念，一方面，现在医生面临的问题和社会对医生的要求注定医生必须有较高的素质；另一方面，我国也具有培养精英医生的总体能力和潜能，中国的教学能力是可以做到的。“只要有一个很好的规划，评估医疗机构的需求量，根据社会的需求确定培养数量，严格设定最低标准，使教学资源得到良好运用。”

二. 医生培养的模式的差异：

美国住院医生培训：医学4年学习后，并不意味着你就可以申请做医生了，你必须要完成住院医生培训，很多医学院毕业的学生，申请不到住院医的岗位，只能继续研究工作，并每年申请，时间久了有的就放弃了。这一关可能是最难的，因为住院医的岗位是严格限定的。每个医学生会根据自己的兴趣，选择申请不同的专业进行住院医生培训，各专业住院医生培训时间不尽相同，如普通外科是5年，妇产科是4年，而内科通常3年，但全科医生，暨家庭医生（family practice）只需要2年。在成为住院医生前，必须参加由医院组织的选拔，选拔不仅要看医学知识、临床操作技能的掌握程度情况，更重要的是看你的协作精神和沟通技巧等。每个人可以向几所医院申请，但能够培训住院医生的医院是很有限的，通常是医学院的医学中心或大的私立医院才能够有资格进行住院医生培训，这样就进一步保重了医生培养的质量。

住院医生培训结束时，科室会组织相关医生进行考核，但大多数住院医生会在第四年的时候参加由国家统一组织的专科医学考试stage 3，虽然考试并不影响你是否能够做医生，但会对医生的名誉产生一定的影响。

专科培训:为培养高素质的专科人才，美国于上世纪70年代引进了专科医生培训制度，及所谓的fellowship，如妇产科中的妇科肿瘤和高风险产科、外科中的创伤外科等，不同的fellow培训有不同的时间要求，如妇科肿瘤3年，其中2年临床培训，1年实验室研究培训，不像我们以前可能本科一毕业分到科室就是妇瘤科医生，其培养的任务全部落到了就职医院的头上，因此许多三甲医院都抬高招聘门槛来应对：临床医生要有硕士学位，附属医院要求博士学位，本科还要211院校，以提高医院的用人素质及降低培养成本。我们目前全面铺开的规培以及与硕士学位相结合的住培模式，就是与国际接轨的尝试，但是尚存在很多问题需要化解。（转载）

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