一直都期待可以走出国门学习，终于有机会在爱必生公司的帮助下去了著名的世界级医院Mayo Clinic做访问临床医生。
到达明尼苏达州后，爱必生公司安排的接机人带领我经过4小时的驱车进入Mayo医院所在地------Rochester（罗彻斯特）市。从高速公路开始到市区，一路都有Mayo的路标指示，Rochester市因Mayo医院而存在和闻名可见一斑。一个9万多人的小城，3万人左右为Mayo工作。在中国，如此知名的医院坐落在中西部的小城市是不可想象的。
创立于 1863 年的美国Mayo医学中心是以不断创新的医学教育和世界领先的医学研究为基础，建立起来的全美规模最大、设备最先进的综合性医疗体系。在每年U.S. News进行的最佳医院排名中，Mayo综合排名长期位列第二，仅次于 Johns Hopkins 医院。梅奥的名字来自威廉 W. 梅奥（William Worrall Mayo）医生和他的两个儿子威廉 J. 梅奥（William J. Mayo）和查尔斯 H. 梅奥（Charles H. Mayo）。1883年的一场龙卷风，给罗彻斯特造成极大的破坏和伤亡。在圣母阿尔弗雷德.穆斯（Alfred Moes）的帮助下，1889年9月圣.玛利亚医院（Saint Mary Hospital）开始收治病人。
Mayo的发展成名得益于Mayo兄弟的密切合作和现代医学发展。他们提出了Mayo的价值观“The needs of the patients comefirst(病人的需要永远第一)”。
如今Mayo的内分泌科、消化系统疾病、泌尿科、神经内外科、整形科都是全美第一。另外有2个分院分别在佛罗里达州和亚利桑那州。虽然Mayo医学中心的地理位置并不很好，美国政界、商界的不少人士会专程到这里来治病，中东国家的富有阶层也会慕名到这里来治疗，约旦前国王侯赛因在这里就医直至逝世。据说，台湾的电影明星林青霞因高龄孕育曾两次到这里作妇科检查。前总统里根的老年性痴呆就在此住院治疗, 前总统福特在此安装了永久起搏器，前总统布什夫妇的四个股骨头都是在这里置换的。在医院顶层有极高级的四个病房专为此阶层服务。
Mayo非常大，有很多building通过地下通道或者天桥相连。主要有Mayo building，Gonda building，Eisengerg building，Hilton，Charton等等。明尼苏达州的Mayo医学中心实际上由至少三个以上的医院组成：Saint Mary，Methodist等。我工作的场所主要在上述的几个building里，内部装修精美，没有一点传统上医院的感觉，更像是很多个5星酒店链接在一起似得。这些建筑至少也是建于7年前，让人佩服当初设计的超前意识。可惜，为了保护病人的隐私，任何病人区域禁止拍照和摄像。
1月18日在继续医学教育部门报到，并接受了简短的orientation。
秘书Cyndy和Janet热情地接待了我，带我办理各种手术室的手续，并一一给我介绍医生办公室以及部分医生等等。
Mayo的外科医生分为orange和blue两种，实际上主要是手术日的不同。比如1，3，5是orange医生的手术日，2，4就是Blue医生的手术日，每周轮换。因为是周一，Larson是Clinical day（非手术日），所以下午我准备观摩门诊临床。与其他医院不同的是，到结直肠专科的门诊病人多数已经经过了内科医生的初期检查。在预约好的时间，病人被护士带到一个单间等候。Larson医疗小组来到后，Larson医生会与患者进行沟通，讲很多手术方面的事情，类似我们术前谈话签字，并确定手术日期或者下一步处理。明天将有一个大手术：复发性直肠癌（第二次复发），肝脏转移，右侧髂总动脉旁转移灶。还将进行术中放疗。据说需要7-8小时。
重点说说手术。总体印象，手术技术与我们差别不大（sorry，有点不谦虚地！），也许因为我们本身在国内结直肠外科也算搞得不错的吧。但仍然有许多差别值得思考：
1、结直肠手术，许多不安置胃管，尿管会在术后1天拔出，引流管放置的比例远远低于国内。
2、腹部切口不保护，我们常规要把手术巾与切口腹膜缝合加以保护。
3、腹腔内手术过程中用干的大纱布更多，不象我们一般用湿的大纱布（感觉对肠管有更好的保护作用）。
4、用电刀非常多，几乎贯穿所有的分离。（这一点我们也在逐渐增加，但似乎还没有达到这个程度）
5、所有的缝合都是带针的锋线，可吸收线用的最多，护士不需要穿针。术中不用钳线。
6、各种各样的拉钩非常多，适合于各种情况，很好用。
7、GIA，吻合器用用极广，不用考虑价格。
8、直肠癌手术，不关闭盆底腹膜，不关闭乙状结肠与腹壁之间的裂隙（miles）。
9、关腹极快，用2根PDS从两头连续缝合到中间打结，只缝合前峭及部分肌肉，不太注重腹膜的缝合，所以很快。皮肤及皮下都是可吸收线Vicryl。
10、另外，预防性回肠造口的应用明显高于国内
尽管这许多不同点，个人认为有些方面不见得合理，但问题是：结果非常好，50%的患者术后2天出院回家，另外30%术后3天出院。出院的指征是能吃半流质、排气、下地行走无障碍。这样神速的恢复完全得益于快速康复外科（fast track surgery）理念的应用，这在美国的医院已经至少10年以上了吧，可惜的是在我国仍然未能得到推广。与日本同事进行过交流，同时Mayo的Larson教授说2年前他在日本东京呆过2周，目前日本也未得到推广。所以Larson觉得很奇怪，在日本直肠癌术后需要住院7-10天，与我们是一样的。
一例复杂肠瘘手术的观摩
今天Larson教授没有手术，我本来要去物理治疗科观摩盆底治疗的（顺便说，那天早上与Dr Chua聊了会，得知她对盆底功能障碍有一定的研究，并且很热情地帮我联系了这个科室进行观摩）。但发现今天Devine教授有个复杂性肠瘘手术，秘书Akiko告诉我Devine的手术很漂亮且很快，值得一看，所以改变主意--看手术。
简单说：这是个62岁的女性，在外院有过4次以上的剖腹手术史，详细不清，但主要与盆腔或者卵巢肿瘤有关，最后一次是1年多前做了切口疝手术后出现肠瘘，经过半年的TPN后改为要素饮食，1年来不愈合，辗转来到Mayo。因为腹部有2个瘘口，而且凹陷瘢痕化显著导致造口袋无法安置，经常漏粪，恶臭，不敢出门，痛苦异常。（我以为美国的患者既往病史应该很清楚的记录，没想到外院的资料也是不详，这点与我国一样）
说实话，肠瘘，是胃肠外科医生最头痛的问题之一！国内某家军区总院搞得不错。但总体治疗非常棘手。以我们为例，决定对某例肠瘘病人进行手术前，必然是经过了详细检查论证，而且术中以最得力的人员小心翼翼进行手术。
相信大家都有类似的经历，这种病例进腹都是个考验的！我就不赘述了。瘘口之下看到了上次切口疝的补片，补片看起来就像厕所里浸泡过的烂布一样，黑绿带黄色，与小肠粘成一片。仔细清除补片后，中腹部小肠被炎性肉芽包裹成团块，约375px*500px范围根本无从下手，所以从外围逐渐分离粘连，农村包围城市的战略，耐心分离。最终理顺小肠（往往就是这个最难），竟然没有一处肠管的浆肌层损伤。切除瘘的肠段250px对端吻合（粘膜层Vicryl连续，外加将肌层丝线间断包埋）。对其他几处可疑部位，夹闭两端，用注射器往局部肠腔内注入空气，然后往肠管表面倾倒saline，看有无漏气。看似极其简单的方法，却也是我第一次见到，好似检查自行车轮胎漏气一样。清理切口污秽组织，PDS间断缝合，未放引流，未作减张缝合，皮肤和皮下盐水纱布覆盖（每日换3次）拟二期缝合。
我不得不佩服Devine教授的娴熟和精湛技巧了，尽管手术难度实际上很大，但整体过程行云流水，几乎没有犹豫或者难以决断的感觉，历时也仅仅不到3h。
分离粘连的方法很重要，Devine教授是用剪刀、刀片或电刀？我相信他是用锐性分离的，否则浆肌层不会不破损。请回想一下他的分离技巧和使用工具。
实际上国内绝大部分腔镜直肠癌手术的也不关闭盆底腹膜，以我们的经验的确未发生1例粘连性肠梗阻。但开放手术一般还是老习惯，关闭重建盆底腹膜感觉上更好。注意到国外医院很多都不关闭，包括开放手术，我也问过这个问题，教授的回答是没必要。
国外手术快的原因：除了手术技术原因外（因为这个因人而异，我们国内也不乏高手），我看一些小的方面的不同也大有作用：如不关闭盆底腹膜及造口与腹壁间系膜裂孔，不保护切口，前鞘及肌层的1层连续缝合等对节约时间也不可低估。
在国内的时候总在想别人做手术与我们有何不同呢？特别是运行体制管理体制上的不同。很是好奇的。所谓百闻不如一见。
clinicalfellowship算是个工作offer了吧，一种情况：比如临床教授有时会聘请fellowship帮助做些临床研究工作，但不是从事医疗工作。另外一种：fellowship那就是正儿八经的医生了，医学院毕业后做5年resident，然后如果想从事专科，比如结直肠外科、骨科等，就要再参加1-2年的fellowship，这个fellowship是专门进行专科培训的，也属于美国residential program的一部分。
治疗室场景
上次说到Mayo的很多大厅有钢琴。其实摆架钢琴有何难？价格也不贵。归根结底还是是否有这种人文环境的问题。多少次我们路过听到的琴声都是那么优美，反正我看到的几次都是老人在弹。感觉是很有层次的那种演奏，并无不相干的人去乱弹或者随意玩。整个建筑里更是罕见国内所谓的保安。
周五上午路过Gonda building时，先是看到几个人在唱歌，其中一个在弹钢琴。1h后回来再次路过，这次是一个老头在弹吉他，古典吉他，很好听。我不由得驻足倾听。一个女子过来给我一张单子，上面介绍是Dr Owen （PhD）以及演奏的曲目，都是古典吉他曲目，我不太熟悉。该女子是human resources的工作人员。与她交谈后了解到，Mayo每个月会有1-2次这种活动（Music is good medicine），从上午10点到下午1点。演奏者都是Mayo的工作人员为主。听众自然是以病人为主了。我看到不少坐轮椅的患者在附近听，不时响起掌声。看到Dr Owen娴熟的演奏技巧以及略显苍老的容颜，让我顿生敬意。他能在花甲之年，用如此优美的音乐陶醉自己并与他人共鸣，难能可贵。想当年俺也弹过一阵古典吉他，早已放弃了。做一件事不难，难的是一直坚持做下去。照了几张照片，没敢把病人照进去。
同时，回国也进入倒计时了。1年多的时间，在密尔沃基（Milwaukee）建立了深厚的感情！优美的自然环境、并不忙碌的工作、热情友好的朋友们都是永远的回忆。离开前夜，几个外国朋友一直边喝边聊到凌晨2点才走。也许是酒精的作用，也许今生难再相逢吧，Reji流泪了，要求我每周1个email。Tim和Sandeep也几乎落泪，难忘今宵。
在整个进修期间，特别感谢爱必生的员工，在他们的帮助下，很圆满的解决了遇到的各种问题，比如住宿，比如水电煤气等日常生活的点点滴滴。正是因为有他们优质的服务，才能让我安心的待在Mayo，专心的学习。感谢你们！

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